hb

 

CP58 [Pin. 1/2017]

PENYATA BAYARAN INSENTIF BERBENTUK WANG TUNAI DAN BUKAN WANG TUNAI KEPADA EJEN,

PENGEDAR ATAU PENGAGIH TERTAKLUK KEPADA SEKSYEN 83A AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967

STATEMENT OF MONETARY AND NON-MONETARY INCENTIVE PAYMENT TO AN AGENT,

DEALER OR DISTRIBUTOR PURSUANT TO SECTION 83A OF THE INCOME TAX ACT 1967

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

This form is prescribed under section 152 of the Income Tax Act 1967

 

 

BAGI TAHUN BERAKHIR 31 DISEMBER /

2021

 

FOR THE YEAR ENDED 31 DECEMBER

 

 

BAHAGIAN A / PART A : MAKLUMAT SYARIKAT PEMBAYAR / PAYER COMPANY'S PARTICULARS

 

 

1.Nama / NameHealth Builders (M) Sdn. Bhd.

 

 

2.Alamat / Address6-2 & 6-3, Blk A, Jalan 2/114, Kuchai Business Centre, Jalan Kuchai Lama, 58200

Kuala Lumpur.

3.No. Rujukan (No. Pendaftaran) / Reference No. (Registration No.)448364-A

4.No. Cukai Pendapatan / Income Tax No.C2165457801

BAHAGIAN B / PART B : MAKLUMAT PENERIMA / RECIPIENT'S PARTICULARS

1.Nama / NameMAIMUN BT RAWI

2.Alamat / AddressNO. 8, TINGKAT 4, BLOK N, BALAI POLIS 1PD,

SHAH ALAM 40000 Selangor Malaysia (West)

3.No. Pendaftaran / Kad Pengenalan / Polis / Tentera / Pasport *691030-03-5446

Registration / Identity Card / Police / Army / Passport No. *

( * Potong yang tidak berkenaan / Delete whichever is not applicable )

4.No. Cukai Pendapatan / Income Tax No.

5.

Mastautin di Malaysia / Resident in Malaysia

11 = Ya / Yes 2 = Tidak / No

BAHAGIAN C / PART C : MAKLUMAT BAYARAN INSENTIF / PARTICULARS OF INCENTIVE PAYMENT

1.Nilai insentif berbentuk wang tunai / Value of monetary incentiveRM

(a)Komisen / bonus / Commission / bonus1,907.40

(b)Lain-lain / Others

(Sila nyatakan / Please specify )

2.Nilai insentif berbentuk bukan wang tunai / Value of non-monetary incentive

(a)Kenderaan / Vehicle

(b)Rumah / House

(c)Pakej pelancungan / perjalanan / Tour / travel package

(d)Lain-lain / Others

(Sila nyatakan / Please specify )

JUMLAH / TOTAL :1,907.40

BAHAGIAN D / PART D : AKUAN PEMBAYAR / PAYER'S DECLARATION

Saya / I

No. Pendaftaran / Kad Pengenalan / Polis / Tentera / Pasport *

Registration / Identity Card / Police / Army / Passport No. *

( * Potong yang tidak berkenaan / Delete whichever is not applicable)

Jawatan / DesignationDIRECTOR

dengan ini mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam penyata ini adalah benar, betul dan lengkap seperti mana yang dikehendaki di bawah seksyen 83A Akta Cukai Pendapatan 1967. Saya juga sedia maklum bahawa kegagalan menyedia dan menyerahkan salinan penyata ini kepada ejen, pengedar atau pengagih berkenaan dalam tempoh yang ditetapkan oleh Akta tersebut adalah merupakan suatu kesalahan, dan jika disabitkan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak kurang daripada dua ratus ringgit (RM200) dan tidak melebihi dua puluh ribu ringgit (RM20,000) atau hukuman penjara untuk satu tempoh tidak melebihi enam (6) bulan atau kedua-duanya sekali di bawah subseksyen 120(1) Akta yang sama.

hereby declare that the information given in this statement is true, correct and complete as required under section 83A of the Income Tax Act 1967. I am also aware that failure to prepare and render a copy of this statement to the relevant agent, dealer or distributor within the period stipulated by the Act is an offence and shall, on conviction, be liable to a fine of not less than two hundred ringgit (RM200) and not more than twenty thousand ringgit (RM20,000) or to imprisonment for a term not exceeding six (6) months or to both under subsection 120(1) of the same Act.

Tarikh / Date:15022023

Hari /Bulan /Tahun /

DayMonthYear

**

Nota: Pengakuan ini hendaklah dibuat oleh pemegang jawatan dalam syarikat selaras dengan peruntukan Akta Cukai Pendapatan 1967 /

**Note: This declaration must be made by a designated officer of the company pursuant to the Income Tax Act 1967